№ з/п | Прізвище, ім’я, по батькові | Інформація щодо спільного проживання | Інформація щодо пов’язаності спільним побутом | Інформація щодо взаємних прав та обов’язків |
1 | Самуха Тетяна Іванівна, дружина. |  | Спільно не проживаємо |
 | Спільно проживаємо |
 | Тимчасово спільно не проживаємо |
 | Тимчасово спільно проживаємо |
|  | Спільним побутом не пов’язані |
 | Пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово не пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово пов’язані спільним побутом |
|  | Існують взаємні права та/чи обов’язки |
 | Відсутні взаємні права та обов’язки |
|
2 | Самуха Світлана Михайлівна, мати |  | Спільно не проживаємо |
 | Спільно проживаємо |
 | Тимчасово спільно не проживаємо |
 | Тимчасово спільно проживаємо |
|  | Спільним побутом не пов’язані |
 | Пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово не пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово пов’язані спільним побутом |
|  | Існують взаємні права та/чи обов’язки |
 | Відсутні взаємні права та обов’язки |
|
3 | Романенко Ніна Семенівна, матір дружини |  | Спільно не проживаємо |
 | Спільно проживаємо |
 | Тимчасово спільно не проживаємо |
 | Тимчасово спільно проживаємо |
|  | Спільним побутом не пов’язані |
 | Пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово не пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово пов’язані спільним побутом |
|  | Існують взаємні права та/чи обов’язки |
 | Відсутні взаємні права та обов’язки |
|
4 | Романенко Іван Миколайович, батько дружини |  | Спільно не проживаємо |
 | Спільно проживаємо |
 | Тимчасово спільно не проживаємо |
 | Тимчасово спільно проживаємо |
|  | Спільним побутом не пов’язані |
 | Пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово не пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово пов’язані спільним побутом |
|  | Існують взаємні права та/чи обов’язки |
 | Відсутні взаємні права та обов’язки |
|