№ з/п | Прізвище, ім’я, по батькові | Інформація щодо спільного проживання | Інформація щодо пов’язаності спільним побутом | Інформація щодо взаємних прав та обов’язків |
1 |
|  | Спільно не проживаємо |
 | Спільно проживаємо |
 | Тимчасово спільно не проживаємо |
 | Тимчасово спільно проживаємо |
|  | Спільним побутом не пов’язані |
 | Пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово не пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово пов’язані спільним побутом |
|  | Існують взаємні права та/чи обов’язки |
 | Відсутні взаємні права та обов’язки |
|
2 |
|  | Спільно не проживаємо |
 | Спільно проживаємо |
 | Тимчасово спільно не проживаємо |
 | Тимчасово спільно проживаємо |
|  | Спільним побутом не пов’язані |
 | Пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово не пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово пов’язані спільним побутом |
|  | Існують взаємні права та/чи обов’язки |
 | Відсутні взаємні права та обов’язки |
|
3 |
|  | Спільно не проживаємо |
 | Спільно проживаємо |
 | Тимчасово спільно не проживаємо |
 | Тимчасово спільно проживаємо |
|  | Спільним побутом не пов’язані |
 | Пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово не пов’язані спільним побутом |
 | Тимчасово пов’язані спільним побутом |
|  | Існують взаємні права та/чи обов’язки |
 | Відсутні взаємні права та обов’язки |
|